Tratamiento de la Acromegalia

La decisión de cuál modalidad terapéutica usar depende no solamente de las características clínicas del paciente (edad, presencia de comorbilidades) y de la naturaleza biológica del tumor (tamaño y localización del adenoma), sino también de aspectos como la disponibilidad de un neurocirujano adecuado o de recursos económicos para sostener tratamientos farmacológicos costosos a largo plazo.

Independientemente de lo anterior, los objetivos del tratamiento de la acromegalia son los mismos: 

1. Reducción de la masa tumoral y de sus efectos compresivos, particularmente sobre el quiasma óptico. 
2. Control de síntomas como la cefalea, las artralgias, la hiperhidrosis y el crecimiento acral. 
3. Control hormonal: GH basal < 1 ng/mL, GH post glucosa < 0.4 ng/mL, normalización de IGF-1. 
4. Control de comorbilidades como la diabetes y la hipertensión. 
5. Reducción de la tasa de mortalidad. Además, se debe plantear como meta lograr lo anterior preservando la función hipofisaria.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía transesfenoidal microscópica o endoscópica continúa siendo el tratamiento primario de elección, siempre y cuando se cuente con el neurocirujano adecuado. La tasa de curación oscila entre 80 y 90 % para los microadenomas, entre 40 y 50 % para los macroadenomas no invasores y < 10 % para los adenomas invasores, cuando se usan los criterios más estrictos de curación. La cirugía transcraneal se reserva para los macroadenomas mayores de 4 cm con extensión posterior o paraselar. La mortalidad de la cirugía transesfenoidal es menor de 0.6 %, mientras que el riesgo en la cirugía transcraneal es de alrededor del 7 %.

Las complicaciones más frecuentes son fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis, hemorragia y diabetes insípida transitoria. Los niveles de GH se reducen en la primera semana postquirúrgica, los de IGF-1 tardan varias semanas o meses y la imagen de la resonancia puede tomar meses en poder ser evaluada correctamente. 

Tratamiento farmacológico

• AS: Son los medicamentos más comúnmente utilizados en la acromegalia. Inhiben la secreción de GH y el crecimiento del somatotropo a través de su interacción con receptores específicos ligados a proteínas Gi (SSTR). Los AS que se usan en la actualidad se unen preferentemente a SSTR2 y en menor grado a SSTR5; de hecho, son estos los receptores que más se expresan en los tumores productores de GH. Los AS actualmente utilizados en el tratamiento de la acromegalia son el octreótido LAR (del inglés long acting repeatable) y el lanreótido autogel; ambos son medicamentos de depósito que se administran a intervalos de cuatro semanas. Estos AS se usan generalmente como tratamiento secundario cuando hay persistencia de la enfermedad después de la cirugía. También pueden usarse en forma primaria cuando existe alguna contraindicación para cirugía, cuando no hay cirujano disponible o para tumores invasores, o simplemente cuando esa es la preferencia del paciente o de su médico tratante.

• Pegvisomant: Es una GH mutante que evita la dimerización funcional del receptor de GH, por lo que actúa como un antagonista competitivo. Se administra por vía subcutánea a razón de 10-30 mg diarios. Su uso disminuye la IGF-1 en un 70 % de los pacientes. 

• Agonistas dopaminérgicos: Los agonistas dopaminérgicos disminuyen la secreción de GH e IGF-1. Aunque inicialmente se recomendaron solamente para los tumores cosecretores de prolactina, los estudios han demostrado que también son de utilidad en los tumores que solo producen GH. La cabergolina en dosis promedio de 2 mg por semana ha demostrado mejor tolerabilidad y efectividad en el control bioquímico en 20-30 % de los pacientes. Tiene un efecto sinérgico con los análogos de somatostatina y ha conseguido que más del 25 % de los pacientes logren reducciones hormonales adicionales significativas. 

• Radioterapia: La radioterapia externa y la radiocirugía se indican en pacientes con enfermedad persistente, que tienen un tumor remanente y que son intolerantes o resistentes al tratamiento farmacológico. Tiene la desventaja de que su efecto puede tardar años en hacerse evidente.

Fuente: Melgar V, Espinosa E, Cuenca D, Mercado M. (2014, 29 agosto). Diagnóstico y tratamiento actual de la acromegalia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):74-83. Recuperado de: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im151o.pdf